附件2

司法鉴定实训基地申报表

申报单位全称
统一社会信用代码
单位性质
法定代表人
职务
联系人姓名
职务
联系电话
电子邮箱
通讯地址
申报实训的鉴定类别	□法医类 □物证类 □声像资料类 □环境损害类
单位基本情况	包括成立时间、人员规模、执业范围、近两年年均鉴定案件量、主要资质等。
实训场地与设备条件	实验室数量： 间；总面积： ㎡；
主要仪器设备（列举核心设备）：

是否具备模拟现场教学条件：□是 □否
是否具备同步录像/观摩条件：□是 □否
实训指导教师情况	指导教师总数： 人；
其中高级职称： 人；10年以上执业经验： 人；
（请附名单：姓名、执业类别、职称/年限）
实训管理制度建设	□实训管理制度 □学员守则 □操作规程
□档案管理制度 □保密制度 □安全防护制度
□其他

近两年接收实习/实训情况（可附页）	累计接收鉴定人助理/实习生： 人次；
实训周期： 天/人；
主要实训内容：
申报条件

符合性说明	对照征集公告第二条第（二）款要求逐项说明。
申报单位意见

法定代表人签字： （盖章）

年 月 日
省司法厅

评审意见

负责人签字： （盖章）

年 月 日