附件1

司法鉴定通识教育基地申报表

申报单位全称
统一社会信用代码
单位性质
法定代表人
职务
联系人姓名
职务
联系电话
电子邮箱
通讯地址
单位基本情况	包括成立时间、人员规模、业务范围、主要资质、培训业绩等。
教学场地

与设施	教室数量：____ 间；总面积：____ ㎡；

多媒体教室：□有 □无；

可同时容纳培训人数：____ 人；

图书资料/案例库：□有 □无。

师资队伍情况	专兼职教师总数：____ 人；

其中高级职称：____ 人，占比 %；

法学背景教师： 人；鉴定学背景教师：____ 人。
管理制度建设	□教学管理制度 □学员管理制度 □考试考核制度

□档案管理制度 □保密制度 □其他
近三年

培训经验	举办过的司法鉴定/法律类培训项目：

1. 项目名称：____ 时间：____ 人数：____

2. ……
申报条件

符合性说明	对照征集公告第二条第（一）款要求逐项说明。
申报单位意见

法定代表人签字： （盖章）

年 月 日
省司法厅

评审意见

负责人签字： （盖章）

年 月 日